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商品名	※商品名がわからない場合は、「不明」と記載してください。
製品購入日
製品購入店名
使用用途
ご意見・ご質問	（半角カタカナは使用しないでください） メールオーダー商品の印面お申し込み後のお問い合わせのお客様へ お申し込み時のお名前、お問い合わせ番号とパスワードを合わせてご連絡いただけるとスムーズにお調べする事ができます。 お申込み情報と異なりますと、ご本人様確認などにお時間をいただく場合がございます。 また、お申し込み状況の確認をお急ぎの方はコチラからもご確認いただけます。

お客様情報

会社名
会社名（フリガナ）
部署名
氏名	姓  　 名  （例）鯱旗　太郎
氏名（フリガナ）	姓  　 名  （例）シヤチハタ　タロウ
性別	男性 　 女性
郵便番号	（例：123-4567 半角英数字）
住所1（都道府県）	▼選択してください　　　 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県新潟県富山県石川県福井県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他
住所2（都道府県以下）	（例）名古屋市西区天塚町
住所3（番地・建物名）	（例）4-69　シヤチハタビル1F
電話番号	-   -  （例：01-2345-6789 半角英数字） 平日昼間（9：00-17：00）にご連絡ができる番号をお願い致します。
Fax番号	-   -  （例：01-2345-6789 半角英数字） 平日昼間（9：00-17：00）にご連絡ができる番号をお願い致します。
メールアドレス	※半角英数入力でお間違えのないようお願い致します。 （お客さまにお返事を差し上げられなくなる場合がございます）
メールアドレス（確認用）	※半角英数入力でお間違えのないようお願い致します。 （お客さまにお返事を差し上げられなくなる場合がございます）
業種	▼選択してください　　　 コンピュータ関連業製造業主婦サービス業商社・卸・小売業建設業学校・研究所医療機関政府・公共機関運輸・通信業マスコミ金融・証券・保険業農林水産業総業学生その他
職種	▼選択してください　　　 財務・経理コンピュータ技術者営業・販売その他技術者研究・開発企画・マーケティング設計・デザイン総務・人事経営広告・宣伝学生その他
職業

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　ご対応・ご返信いたしかねますので、あしからずご了承ください。

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• お問い合わせの内容によっては、回答をお電話でさせていただく場合がございますので、電話番号欄には、平日昼間（9：00～17：00）に、ご連絡ができる番号のご記入をお願い致します。
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(窓口営業時間　9:00～12:00　13:00～17:00　土日・祝日・年末年始・夏期休業を除く)

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※弊社ではお客様からお問い合わせ頂きました内容を正確に確認するため、
　また、電話対応の品質向上の目的でお電話の内容を録音させていただいておりますことを、ご理解・ご了承ください。